护士加布里埃尔约翰逊(Gabrielle Johnson)从她的雪佛兰科罗拉多(Chevy Colorado)车后座上抓起一个装满医疗用品的背包，在博伊尔高地(Boyle Heights)的一个高速公路立桥下慢跑，去看她的第一个病人。医生助理布雷特·费尔德曼(Brett Feldman)就在她旁边。
“嘿,比尔!约翰逊朝着路左边的一群帐篷喊道。他们发现49岁的比尔坐在两个帐篷之间的椅子上。声音很大——下面有成千上万辆汽车倾斜的声音。
费尔德曼和约翰逊是南加州大学凯克医学院街头医学小组的成员。该小组隶属于家庭医学部，其唯一的工作就是为街头的居民提供服务——无论是提供日常护理，还是作为南加州大学医院的专家提供咨询。
该项目成立仅一年多一点，但它反映了洛杉矶和加州的需求:仅洛杉矶县就有4.5万无家可归者。尽管在整个州和美国都有类似的项目——通常都没有诊所——南加州大学的街头医疗团队是独一无二的，因为它不是由拨款启动的，而是有专门的日常工作人员。费尔德曼说，这说明了学校对这项工作的承诺。
Joseph Becerra, Gabrielle Johnson, Eddie Manacho和Brett Feldman在治疗一个病人。(照片/克里斯·希恩)
在大多数日子里，约翰逊和费尔德曼都有社区卫生工作者约瑟夫·贝塞拉(Joseph Becerra)陪同。贝塞拉过去曾有过无家可归的经历。在他们提供帮助的同时，Becerra也密切关注着他们，并与社区建立友好关系，提供袜子或其他日常用品。他们是三个全职员工。他们还拜访了南加州大学(USC)的医生助理科琳·费尔德曼(Corinne Feldman)和布雷特·费尔德曼(Brett Feldman)的妻子，以及内科主任杰尼·罗宾逊(Jehni Robinson)。
比尔最近一次露宿街头已经持续了大约五年。就像他们看到的许多病人一样——从博伊尔高地到波莫纳和韦斯特伍德——他们正在进行初级护理。有些是急性的，比如包扎伤口、检查生命体征和处理感染。但他们也治疗慢性疾病，如监测血糖水平和为糖尿病患者提供药物。在比尔的情况下，它是照顾脓肿造成的注射甲基苯丙胺不安全。
费尔德曼说:“他已经使用了很长时间，基本上已经把他所有的血管都吹断了。”“他的小腿几乎被射瞎了，到处都是脓肿。”
费尔德曼还强调，比尔并不是一个刻板印象:根据洛杉矶无家可归者服务管理局(Los Angeles Homeless Services Authority)最近的时间点统计，街头15%的人是吸毒者。
他们每月检查比尔几次，治疗感染。当他今天看到它们的时候，几乎是自动驾驶，他开始脱掉系带的工作靴和袜子。约翰逊在人行道上放了一个蓝色的垫子，在那里她把所有的东西都排好了队:冲洗伤口的注射器、防腐剂、创可贴和Coband，这是一种能更好地抵御恶劣天气的包装。
他们和比尔这样的常客关系很好。“你这周不装窗户吗?””约翰逊问道。“不，我上周就这么做了，”比尔说。
上周，他工作了六天——安装窗户和屏幕。在过去的几年里，他的老板断断续续地做着这件事。他私下里付了60美元，外加午餐。他在洛杉矶到处穿梭，在阿祖萨(Azusa)、好莱坞山(Hollywood Hills)和格伦代尔(Glendale)的开发项目中安装。从工作日到在车流中开车，他已经工作了10个小时。
无家可归是一件非常复杂的事情，我们认为解决办法是围绕人们建立一个健康社区。
布雷特费尔德曼
费尔德曼问比尔他是如何制作冰毒的。费尔德曼说:“我只是在考虑引起感染的不同因素，以及我们能做些什么让它更安全。”
比尔用瓶装水来制作冰毒，但他使用香烟过滤器来过滤冰毒，在注射前，他会把针头扎进去。那个烟蒂很可能是在地上发现的。费尔德曼指出，这种方法在街上很常见。
“我们会给你一些酒精棉签，”费尔德曼说。他们鼓励他去换针，换新的针和安全的注射用品，比如无菌过滤器。
比尔说:“我不能再把所有的东西都摔在一起了。”“这行不通。这是杀了我。”
团队目标:减少对无家可归者的急诊室探访
一旦他们遇到病人，他们就会跟进医疗保健的方方面面，尽其所能地帮助他们。
费尔德曼说:“无家可归是一件非常复杂的事情，我们认为解决办法是围绕人们建立一个健康社区。“这并不需要等到他们被安置好才能做到。我们整体方法的一部分是开始围绕他们建立社区。”
以比尔为例，他们发现他智力有缺陷，因此有资格享受国家福利。
费尔德曼说:“他们应该永远提供帮助，但是一旦你无家可归，他们就无能为力了。”很难找到无家可归的人，他们通常没有地址、身份证和电话。
约翰逊一直在比尔曾经居住过的南湾和比尔的案件工作人员打电话，希望把他的案件转移到洛杉矶，在那里约翰逊可以亲自接比尔，或者通过优步把他送到那里。在他们半小时的访问中，她再次给中心打电话。她现在已经把他的一些细节记在心里了。她不知道什么，她转向他问。
护士加布里埃尔·约翰逊(Gabrielle Johnson)的病人中有大约70人住在街上。她经常通过采取一些关键的措施来为他们争取权益，比如打电话给个案工作者，或者亲自到医院为无法联系到某人的病人预约。(照片/克里斯·希恩)
约翰逊随身携带一本日记，记录她所有的病人，后来她把日记转到病历上。他们积极管理70名病人，每周或每月去看望他们一次。大约有12个病例需要额外的随访，比如拉里(Larry)，一位患有基底细胞癌的老兵，他的鼻子有三分之一被癌细胞吞噬。他们希望与退伍军人事务部门预约，填补他在文书工作上的任何空白，这样他就可以接受包括手术在内的医疗护理。但这一切都可能是一场艰难的攀登。他们不能强迫病人去赴约或坚持到底。
街头医疗项目已被证明减少了急诊室的访问量。费尔德曼在宾夕法尼亚州的利哈伊谷健康网络(Lehigh Valley Health Network)领导了一个街头医学项目，他的团队发现，带着病人去急诊室的次数减少了80%。尽管南加州大学还没有这方面的数据，但它的一个团队目标是减少急诊室的访问量，尤其是对那些已经成为医生回避者的无家可归者。
例如，这个团队有一个名叫Mario的病人。当他们第一次见到他时，他住在波义耳高地的一座桥上，进出一个人孔盖。
他拥有洛杉矶最大的公寓,”费尔德曼说。“从桥下去大约100英尺。”
现在马里奥住在街上的一辆房车里，有时和他的女朋友在一起。说到他的健康，他经历了很多。在他的日常工作中，他的手被钻头刺穿了，导致骨头感染。
大约六周前，他跳过护栏，没有看到对面20英尺高的地方。他最终两条腿都骨折了。现在他的两条腿上都有外部的金属棒。在最近的一次访问中，很明显他应该去急诊室:插入棒的位置看起来不确定。他女朋友甚至让他这么做。但是他很不情愿。约翰逊看了费尔德曼一眼后告诉马里奥，当天下午晚些时候她要亲自去医院预约。
费尔德曼说:“问题是风险太高。“那些杆子直接插入骨头。如果他感染了，病毒会直接进入骨头，导致截肢。”
街头医疗队如何看待他们的病人
街头医疗小组知道住房对病人健康的影响。
没有太多的研究，但费尔德曼指出，最近在《美国医学会杂志》(JAMA)上的一项研究表明，无家可归者的死亡率是那些无家可归者的三倍。据《洛杉矶时报》报道，加州男性和女性的平均寿命分别为83岁和79岁，而街头的平均寿命则要低得多。洛杉矶县无家可归的女性平均寿命为48岁，而无家可归的男性平均寿命为51岁。
费尔德曼说，绝大多数无家可归的病人确实需要住房。把他们培养的文化留在大街上是很复杂的，即使这是一种不健康的文化。
在过去十年的大部分时间里，比尔一直在街头流浪。他的清醒与此有很大关系。他在寄养系统中长大，他说他小时候因为发育迟缓和上特殊教育班而被欺负。在家里，他受到养父的严厉斥责，养父对他进行了身体虐待。
就像其他医生一样，我们从一座桥转到另一座桥。
费尔德曼
14岁时，有人问他是否尝试过速度。“我可能就是这样上瘾的，”他说。后来，作为一个成年人，他陷入了裂缝-失去了他的未婚妻，他的家。
费尔德曼和约翰逊还记得他们第一次见到比尔的情景。当时他们正在治疗他的一个朋友，他叫Bullet，住在博伊尔高地的一个垃圾箱里。
“他走上前问道，‘你能修好这个吗?”约翰逊说。
“就像其他医生一样，”费尔德曼说，“我们从一座桥接到另一座桥的转诊。”
治疗无家可归者的困难
你必须是一种特殊的临床医生才能完成这个团队的工作。
费尔德曼说:“有时我们会爬进洞里，爬进建筑物里。“如果我知道我的病人在里面，他们出不来，那我就得去那里。”
街头医疗队的医疗专业人员必须在治疗方法上具有创造性，以便考虑到可能影响到更脆弱患者的情况。(照片/克里斯·希恩)
对一些医生来说，从无菌诊所走到不那么无菌的街道可能会很不舒服。
费尔德曼说:“我有临床医生来过，他们非常有经验。他们来到这个营地，看到的情况和我看到的非常不同。“他们看到了医疗问题，但他们没有看到病人被性交易。他们不知道谁可能是团队中的老大，谁不允许他们在特定的时间离开，这意味着约会不能在特定的时间发生。他们不知道要找什么，这让人迷失方向。这里面肯定有战争的因素。”
街道医疗小组也在考虑街道的因素如何影响他们的病人的护理，如灰尘和雨水。
费尔德曼说:“我们分发的药物都是用水泡包装的，所以它们都是单独服用的，而且对天气有抵抗力。”
这也出现在医院，费尔德曼作为一个专家咨询-就像心脏病学家或神经学家可能。最近的一天，他在街上与病人见面后，下午要去见一位无家可归的转移性卵巢癌患者。
他说:“她刚刚同意接受化疗，这意味着要经常去看她，所以关键是要让她住在一个远离街道危险的稳定的地方。”他说:“我们发现，当无家可归的人被诊断出来的时候，他们被诊断出来的时间要晚得多。当某些东西本来是可以治愈的时候，它就不再是了。当他们接受治疗后，就不能再呆在里面了。”
费尔德曼说，外科医生很谨慎，因为这些人有术后感染的风险，而且很难随访。这意味着无家可归会使你失去获得救命治疗的资格。
他说:“我们工作的一部分就是缩小这种不平等的差距。
在咨询期间，他会看到她对无家可归的看法——如果她住在一个社区，有基本的生活必需品，如果她能得到她同意的可能挽救生命的治疗。如果她不这么做，他就必须说明为什么她不能出院。有时他会向医生，有时向病人提出这个问题。
他说:“她可能认为自己在外面很好，因为她以前在外面，不了解目前的现实情况。”“我们是医院和街道之间的桥梁，因为我们知道医院是什么样的，我们知道街道是什么样的。”
街头医学的领导者
费尔德曼两年前被招募成立街头医疗团队，此前他在宾夕法尼亚州从事街头医疗工作约14年，在那里他创立了两个街头医疗项目，并获得了一些奖项。他还是街头医学研究所的副主席，该研究所为国际上的街头医学项目提供培训和支持，并帮助在15个国家的85个城市实施和改进项目。今年夏天，费尔德曼在南加州大学健康科学校区主持了首届洛杉矶街头医学研讨会，以揭开街头医学的神秘面纱，并鼓励该地区和美国的其他人尝试街头医学。基本上，费尔德曼是全国乃至国际街头医学的领导者。
布雷特·费尔德曼(Brett Feldman，左)拥有超过15年的街头医学经验，正在利用USC’s项目鼓励其他地区效仿。(照片/克里斯·希恩)
约翰逊蹲在比尔旁边的路边，提醒比尔他们要帮忙。
约翰逊说:“你并不孤单。“我们可以带你去某个地方。我们可以帮助你。”
约翰逊说，考虑到他的健康状况，她可以在两天内把他送到治疗中心，也许就在同一天。
费尔德曼补充说:“你不需要我告诉你，但在这里真的很难保持清醒。”“现在首先是住房问题——他们先给你住房，然后让你清醒。”
当他们结束时，比尔问起了地区中心。
约翰逊对他说:“我们有点进退两难。他的案子正在南湾传阅。她的目标是与南湾的一名社工、一名洛杉矶的社工和比尔通过电话预约。她会到立交桥下他的位置去接电话。
他们将在本周晚些时候回来。当他们收拾背包时，约翰逊列出了比尔需要的东西。费尔德曼重申了他早些时候所说的话。
他说:“想想我们谈过的住房问题。
9月是比尔的50岁生日，也许这是送给他的一份早期礼物。
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