抗凝剂无法预防不明原因的卒中

根据哥伦比亚大学、威尔康奈尔医学院和华盛顿大学的研究人员领导的一项研究，应该停止为不明原因中风的人开抗凝剂，该研究于2月7日发表在《美国医学会杂志》（JAMA）上。

抗凝剂被认为可以预防初次卒中原因不明但患有心脏病、心房性心脏病（类似于心房颤动）的人的额外卒中，心房颤动是卒中的常见原因。

“我们知道这些药物对心房颤动患者有效，所以我们认为它们可能也适用于心房心脏病患者，”医学博士、Vagelos 内科和外科医生学院神经病学教授、该研究的负责人之一 Mitchell Elkind 说。“这是审判的基础。”

但对1,015人的试验发现，接受抗凝剂阿哌沙班治疗的心房心脏病患者的卒中率与服用阿司匹林的患者相同，为4.4%，这是目前的护理标准。

“作为一名医生科学家，你的假设没有得到证实是令人失望的，但这项研究仍然提供了真正有用的信息，”埃尔金德说。“它告诉神经科医生，患有这种心脏病，心房心脏病的患者不应该服用抗凝剂，抗凝剂比阿司匹林风险更大，应该保留给有心房颤动明确证据的人。

不明原因中风的奥秘

三分之一的中风原因不明，这对试图帮助患者避免后续中风的神经科医生来说是一个挑战。

“我们知道如何处理心房颤动患者：我们让他们服用抗凝剂以防止血栓形成。我们知道如何处理颈动脉阻塞的人：我们通过手术打开动脉，“埃尔金德说。但对于三分之一的中风无法解释的人来说，总是存在不确定性。

基于多年的研究，埃尔金德和一群神经学家，包括威尔康奈尔医学院的胡曼·卡梅尔（Hooman Kamel）和华盛顿大学的同事，认为他们已经找到了答案：许多不明原因的中风患者的心脏变化类似于AFib中观察到的变化。

由于这些心房变化似乎会引发心房颤动等血栓，并且抗凝剂可成功减少心房颤动患者的卒中，因此抗凝剂也应有助于减少心房性心脏病患者的血栓和二次卒中。

几项流行病学研究支持这一想法，最有力的数据来自哥伦比亚大学J.P. Mohr在90年代领导的一项大型中风预防研究。对该研究储存的血液样本的分析表明，抗凝剂与具有心房心脏病生物标志物的患者的卒中较少相关，但在其他不明原因卒中的患者中则不然。

对于许多医生来说，这个想法是令人信服的，即使没有前瞻性随机试验的证据。“如果你相信你的病人不明原因的中风真的来自心脏栓塞，那么你应该开抗凝剂的想法很难动摇，”埃尔金德说。“所以很多人都在使用它们。

为错误的患者提供正确的治疗方法？

埃尔金德和卡梅尔说，该试验不支持他们的假设有几个可能的原因，包括他们在错误的患者中测试了正确的治疗方法。

“在我看来，下一步不是抛弃治疗心房心脏病的概念，”埃尔金德说，“而是看看是否有指标可以更好地识别将从抗凝剂中受益的患者。

该试验包括具有三种心房心脏病生物标志物之一的患者，所有这些生物标志物都与中风风险有关，但该病情尚未明确定义，并且存在其他生物标志物。

另一种可能性是其他因素，包括动脉粥样硬化、吸烟或高血压，是导致参与者不明原因中风的原因。如果是这样，针对心房心脏病对预防随后的中风不会有太大影响。

研究人员现在正在讨论下一步，包括未来试验的可行性。“我们需要知道有多少患者可以真正受益。难道是这么小的比例，我们就招不到足够的病人了吗？埃尔金德说。

“我认为我们只是在错误的方向上迈出了半步，我们只需要继续朝着稍微不同的方向前进，以确定正确的患者群体，所以这些都是我们仍然需要回答的问题。