发现
检查急诊科医生与他们提供给病人的实际护理相一致的医疗文件发现，进入病人电子医疗记录的笔记中有一半内容是不准确的。
背景
研究人员在注意到许多医生都在写大量的笔记后开始了这项研究表明他们花了很长时间在床边评估病人，这对急诊医生来说是罕见的。这使得研究人员怀疑笔记过度代表了医生的行为。
美国医学协会(American Medical Association)和美国医师学会(American College of Physicians)等医师团体一直主张，医疗保险(Medicare)和医疗补助服务中心(Centers for Medicare and Medicaid Services)应改变文件和收费要求，以节省医生的时间，并鼓励提供更简洁的文件。因此，在2018年和2019年发布的规定中，医疗保险提出了另一种计费方式，即根据医生在病床前的时间支付费用，只需要“符合医疗需要”的文件。2021年开始的一些办公室访问的历史和考试。
然而，这些变化只适用于门诊就诊，不包括急诊室。
方法
研究人员让训练有素的观察人员跟踪急诊科病房的医生，记录他们问病人的问题以及他们进行的具体体检动作。他们集中研究了医生注:系统回顾，当病人被问及各种器官时;还有体格检查，医生描述了他们所做的检查。
本研究存在一定的局限性。该研究的观察者跟踪了两家机构的9名急诊医生。此外，非医生的观察者可能忽略了一些其他医生可能注意到的细节，也可能没有看到医生和病人之间的互动。
影响
该研究的作者称，研究结果表明有必要改变记录的保存方式，因为电子医疗记录被用来告知有关病人护理的决定，并生成账单。医疗保险和医疗补助服务中心的改革文件和计费要求可以扩展到其他医疗机构，如急诊科，这将允许医生设计出更准确的方法来记录描述病人的病情的数据。访问。
作者
Cedars-Sinai医学中心的卡尔·伯达尔博士通过加州大学洛杉矶分校的国家临床医生学者项目领导了这项研究。其他作者是加州大学洛杉矶分校的大卫·施瑞格博士;奥里夫维尤-加州大学洛杉矶分校医学中心的格雷戈里·莫兰博士;加州大学圣克鲁斯分校的亚历山德拉·桑蒂尼;斯坦福大学的Ilya Verzhbinsky;以及高地医院阿拉米达卫生系统的欧文·麦克布莱德博士。
杂志
这项研究发表在JAMA Network Open上。
资金
这项研究由加州大学洛杉矶分校的国家临床学者计划和科林基金会资助。
信息披露
Schriger是母公司JAMA杂志的编辑委员会成员。
新闻旨在传播有益信息，英文原版地址：http://newsroom.ucla.edu/releases/physicians-notes-inaccurate