一些医生比其他人更有可能提供适当的保健在同一地理区域或卫生保健系统,根据一项新的研究由Zirui歌系的卫生保健政策Blavatnik学院哈佛医学院麻省综合医院,与同事合作布里格姆和妇女医院，Embold健康，密歇根大学和范德比尔特大学。
在这项研究中，研究人员观察了医生在常见的临床场景中是否采用了循证指南。1月28日发表在《美国医学会健康论坛》(JAMA Health Forum)上的这项分析发现，医生在选择推荐的特定治疗或行动方案的频率上存在显著、有时甚至是实质性的差异。
“我们看一组明确的指导方针的情况下已经存在多年,希望限制医生决策的变化和促进使用最适当的护理,基于严格的证据,”研究报告的主要作者说的歌,HMS副教授卫生保健政策和在MGH一般内科医生。
“在我们研究的一些案例中，在临床上做出最合适决定的医生，比在相同专业和城市中做出最不合适决定的医生，更有可能使用推荐标准的治疗。”我们发现的差异是一个值得关注的原因，”宋说。
许多临床情况是复杂的，需要医生在没有强有力的证据基础指导方针的帮助下做出临床决定，并从涉及患者预后的大量不确定性的选项中进行选择。
这些并不是研究人员分析的情景类型。相反，他们着眼于更直接、更简单的情况，有明确的临床决策和指南推荐的护理途径。
宋教授说，基于随机临床试验和长期观察研究的证据，在许多临床情况下，医生可以通过遵守著名的临床指南，提供有效的护理，使临床效益最大化，并将对患者的风险降至最低。
即使某一特定患者的特殊情况可能会使医生偏离这些指导方针，但平均而言，对许多患者来说，这些指导方针通常会指向更高价值的护理。
例如，大多数孕妇应该接受一套普通的产前筛查，而患有非急诊髋关节或膝关节疾病的患者应该在决定是否接受手术之前接受一些物理治疗。
研究人员检查了2016年至2019年的医疗保险记录，包括来自美国5个市辖区7个不同专业的8788名医生在14种常见临床场景中提供的护理。
为了尽量减少因患者而非医生决策而导致的治疗差异，研究人员比较了具有相似临床和人口统计学特征的相似患者。
宋教授说:“一个明显的例子是关节镜下膝关节手术治疗新的骨关节炎。”“几项随机临床试验表明，手术并不比不手术或安慰剂治疗好多少。”
有了如此明确的证据，宋医生说，在同一城市的外科医生中，类似的新骨关节炎患者在关节镜下接受膝关节手术的比例存在显著差异，这让他感到惊讶和担忧。
在这项研究中，研究人员根据医生遵守指南和提供推荐治疗的可能性将他们分成五组。
在针对新型骨关节炎的关节镜手术中，排名前20%的外科医生只对2% ~ 3%的患者进行了手术。相比之下，在同一城市，同样情况的患者中，26%到31%的人接受了手术，如果他们找的是来自底层20%的外科医生。
地理差异
20年前，达特茅斯卫生保健地图集(Dartmouth Atlas of Health Care)发表了关于临床决策存在广泛差异的首次观察报告，但重点关注的是美国不同地区之间的地理差异。
由哈佛大学教务长艾伦·加伯(Alan Garber)和卫生保健政策教授约瑟夫·纽豪斯(Joseph Newhouse)领导的2013年美国国家医学院委员会(National Academies of Medicine committee)呼吁，为了提高医疗质量，应更加重视理解医生个体决策的差异，而不是地理差异。
宋说:“然而，在过去十年中，在决策制定中，对区域内、医生之间的差异进行严格测量的情况仍然很少。”“这项研究旨在填补这一空白。”
Song指出，研究中的差异很可能与个体医生的差异有关，而不是实践或卫生系统的差异，因为在同一个组织中工作的个体医生之间的差异大于组织之间的绩效差异。
进一步研究医生在做决定时如何以及为什么会有不同，可以帮助医学院、教学医院和继续教育项目对他们的培训进行微调，提高护理价值。
宋说，这种类型的证据，如果以严格的方式复制，也可能使病人、雇主和付款人有权选择在他们的地区提供更高价值的医疗服务的医生，允许消费者用脚投票，以刺激实践的改进和质量竞争。
例如，现在一些雇主和保险公司要求去高价医院看病的病人支付更高的自付额，以鼓励他们去低价医院看病。一般来说，临床决策的适当性不被考虑在内。
宋说，在未来，更有意义的做法是制定更细致的临床激励措施，鼓励患者选择提供更高价值治疗的医生，以确保更好的患者结果与循证治疗相一致。
据估计，美国大约有25%的医疗保健支出是浪费的。研究人员指出，减少这种浪费需要解决多种不必要的支出来源，其中之一是不适当的临床决策。
宋教授说:“研究人员长期以来一直怀疑，这种浪费很大程度上是由于不同医生的适当治疗方式不同造成的。”“这项研究提供的证据表明，这个问题在各个专业中都很普遍。”
这项研究得到了美国国立卫生研究院、阿诺德风险投资公司、国家糖尿病、消化和肾脏疾病研究所以及哈佛催化剂的资助。
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